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| Immaculate Heart of Mary Church/ New Melle, MO | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Name | Phone # | Order Date | ||||||||||||||||||||||||||||
| Address | PSR Family Name | Cash/Check Amount $ | ||||||||||||||||||||||||||||
| City, State, Zip | Child Name/Grade | Check # | ||||||||||||||||||||||||||||
| Product | % | Qty | Total | Product | % | Qty | Total | Product | % | Qty | Total | |||||||||||||||||||
| Apparel & Accessories | Dining - On The Go | Home Decor | ||||||||||||||||||||||||||||
| American Eagle Outfitters $25 | 8% | $ | Arby's $10 Gift Card | 10% | $ | Bed Bath & Beyond $25 | 7% | $ | ||||||||||||||||||||||
| Banana Republic $25 | 9% | $ | Auntie Anne's $10 | 8% | $ | Crate & Barrel $25 | 8% | $ | ||||||||||||||||||||||
| Casual Male Big & Tall $25 | 6% | $ | Baskin Robbins $2 | 9% | $ | Crate & Barrel $100 | 8% | $ | ||||||||||||||||||||||
| Claire's $10 | 9% | $ | Burger King $10 | 4% | $ | HomeGoods (TJ Maxx) $25 | 7% | $ | ||||||||||||||||||||||
| Dress Barn $25 | 8% | $ | Domino's $5 | 5% | $ | Linens 'N Things $25 | 10% | $ | ||||||||||||||||||||||
| Eddie Bauer $25 | 14% | $ | Domino's $14 Pizza & 2-liter | 25% | $ | Pier 1 $25 | 9% | $ | ||||||||||||||||||||||
| Ft. Locker $25 | 9% | $ | Fazoli's $25 | 7% | $ | Williams Sonoma $25 | 8% | $ | ||||||||||||||||||||||
| Gap/Banana/Old Navy $25 | 9% | $ | Jack in the Box $15 | 4% | $ | Williams Sonoma $100 | 8% | $ | ||||||||||||||||||||||
| Gymboree $25 | 13% | $ | Johnny Rocket's $20 | 8% | $ | Home Improvement | ||||||||||||||||||||||||
| Land's End $25 | 11% | $ | KFC $5 | 9% | $ | Home Depot $25 | 3% | $ | ||||||||||||||||||||||
| Lands' End $100 | 11% | $ | Long John Silver $5 | 9% | $ | Home Depot $100 | 3% | $ | ||||||||||||||||||||||
| Limited $25 | 9% | $ | Mr. Goodcents $5 | 7% | $ | Home Depot $500 | 3% | $ | ||||||||||||||||||||||
| Maurices $20 | 7% | $ | Mrs. Field's Cookies $5 | 10% | $ | LOWE'S $100 Gift Card | 4% | $ | ||||||||||||||||||||||
| Men's Wearhouse $25 | 8% | $ | Panera Bread $10 | 9% | $ | LOWE'S $500 Gift Card | 4% | $ | ||||||||||||||||||||||
| Motherhood $25 | 6% | $ | Papa John's $10 | 6% | $ | Online & Mail Order | ||||||||||||||||||||||||
| Payless Shoes $20 | 13% | $ | Pizza Hut $10 | 9% | $ | Lillian Vernon $20 | 21% | $ | ||||||||||||||||||||||
| Shoe Carnival $25 | 5% | $ | Qdoba $25 | 7% | $ | LL Bean $25 | 15% | $ | ||||||||||||||||||||||
| Department Store | Quizno's $5 | 8% | $ | LL Bean $100 Card | 15% | $ | ||||||||||||||||||||||||
| Dillard's $25 | 9% | $ | Starbuck's $10 | 7% | $ | Specialty Retailer | ||||||||||||||||||||||||
| Dillard's $100 | 9% | $ | Starbuck's $25 | 7% | $ | Bath & Body Works $10 | 18% | $ | ||||||||||||||||||||||
| JCPenney $25 | 5% | $ | Discount Store | Bath & Body Works $25 | 18% | $ | ||||||||||||||||||||||||
| JCPenney $100 | 5% | $ | Gordmans $25 | 7% | $ | Build-A Bear Workshop $25 | 8% | $ | ||||||||||||||||||||||
| Kohl's Dept. Store $25 | 4% | $ | Kmart $25 | 4% | $ | Fannie May $10 | 25% | $ | ||||||||||||||||||||||
| Kohl's Dept. Store $100 | 4% | $ | Kmart $50 | 4% | $ | GNC $25 | 8% | $ | ||||||||||||||||||||||
| Macy's/Federated $25 | 9% | $ | TJ Maxx/Marshall's $10 | 7% | $ | Harry and David $25 | 12% | $ | ||||||||||||||||||||||
| Macy's/Federated $100 | 9% | $ | TJ Maxx/Marshall's $25 | 7% | $ | Hickory Farms $10 | 18% | $ | ||||||||||||||||||||||
| Sears $25 Gift Card | 6% | $ | Electronics & Office | Honey Baked Ham $10 | 12% | $ | ||||||||||||||||||||||||
| Sears $100 GIFT Card | 6% | $ | Best Buy $25 | 2% | $ | Jo Ann Fabrics $20 | 6% | $ | ||||||||||||||||||||||
| Sears $250 Card | 6% | $ | BEST BUY $100 | 2% | $ | Kay Bee Toys $10 | 9% | $ | ||||||||||||||||||||||
| Dining - Casual | Best Buy $250 | 2% | $ | Sally Beauty $25 | 12% | $ | ||||||||||||||||||||||||
| Applebee's $25 | 8% | $ | Circuit City $50 | 4% | $ | Sharper Image $50 | 16% | $ | ||||||||||||||||||||||
| Bob Evans $10 Card | 10% | $ | Circuit City $100 | 4% | $ | Toys /Babies R Us $20 | 2% | $ | ||||||||||||||||||||||
| California Pizza Kitchen $10 | 4% | $ | CompUSA $25 | 4% | $ | Walgreens $20 | 2% | $ | ||||||||||||||||||||||
| Cheesecake Factory $25 | 5% | $ | Office Depot $25 | 4% | $ | Walgreens $100 | 2% | $ | ||||||||||||||||||||||
| Chevy's Restaurant $25 | 8% | $ | Office Max $25 | 5% | $ | Sporting Goods | ||||||||||||||||||||||||
| Chili's $20 | 11% | $ | RadioShack $25 | 4% | $ | Bass Pro Shops $25 | 9% | $ | ||||||||||||||||||||||
| Cracker Barrel $10 | 9% | $ | Entertainment | Cabela's $25 Card | 11% | $ | ||||||||||||||||||||||||
| Dave & Buster's $25 | 13% | $ | Barnes & Noble/B.Dalton $10 | 9% | $ | Cabela's $100 Card | 11% | $ | ||||||||||||||||||||||
| Denny's $5 | 9% | $ | Barnes & Noble/B.Dalton $25 | 9% | $ | Travel | ||||||||||||||||||||||||
| Longhorn Steakhouse $25 | 11% | $ | Barnes&Noble Teacher Gift Card $20 | 9% | $ | American Airlines $50 | 16% | $ | ||||||||||||||||||||||
| Max & Erma's $20 | 13% | $ | Blockbuster $10 | 7% | $ | American Airlines $100 | 16% | $ | ||||||||||||||||||||||
| Mimi's Cafe $25 | 5% | $ | Blockbuster Night Card $12.00 | 15% | $ | Best Western Int'l $25 | 12% | $ | ||||||||||||||||||||||
| O'Charley's $25 Card | 13% | $ | Blockbuster Single Game $6 | 15% | $ | Best Western Int'l $100 | 12% | $ | ||||||||||||||||||||||
| Old Country Buffet $25 | 5% | $ | Regal Ent (UA Theaters) $25 | 8% | $ | Carnival Cruise $100 | 8% | $ | ||||||||||||||||||||||
| Outback/Carrabas $25 Card | 4% | $ | Waldenbooks/Borders $10 | 10% | $ | Disney $25 | 7% | $ | ||||||||||||||||||||||
| Red Lobster/Olive Garden $25 | 9% | $ | Waldenbooks/Borders $25 | 10% | $ | Disney $100 | 7% | $ | ||||||||||||||||||||||
| Red Robin $10 | 9% | $ | Gas & Auto | Disney $1000 | 7% | $ | ||||||||||||||||||||||||
| Ruby Tuesday's $25 | 8% | $ | Exxon/Mobil $50 All States | 2% | $ | Hyatt Hotels $25 | 9% | $ | ||||||||||||||||||||||
| SweetTomatoes/Souplant $10 | 8% | $ | Shell $25 | 2% | $ | Hyatt Hotels $100 | 9% | $ | ||||||||||||||||||||||
| Texas Roadhouse $25 | 8% | $ | Shell $100 | 2% | $ | Marriott $50 Card | 12% | $ | ||||||||||||||||||||||
| TGI Fridays $20 | 8% | $ | Valvoline Oil Change $27.99 | 17% | $ | Marriott $100 Card | 12% | $ | ||||||||||||||||||||||
| Total Column 1 | $ | Total Column 2 | $ | Total Column 3 | $ | |||||||||||||||||||||||||
| Scrip Pre-orders placed by 8:00 am Monday will be ready by the following Friday. | Grand Total | $ | ||||||||||||||||||||||||||||
| I will pick up my order: ___after Noon on Friday in the office, ___after Mass next weekend. | ||||||||||||||||||||||||||||||